應急管理部公布2020年全國應急救援和生產安全事故十大典型案例

應急管理部公布2020年

全國應急救援和生產安全事故 

十大典型案例

2020年是黨和國家事業發展歷程中極不平凡的一年，也是應急管理工作面臨重大風險挑戰、取得顯著成效的一年。在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，全國各級應急管理部門和國家綜合性消防救援隊伍忠實踐行“對黨忠誠、紀律嚴明、赴湯蹈火、竭誠為民”的訓詞精神，始終堅持人民至上、生命至上，危急時刻逆向而行、勇往直前，抗疫情、戰洪水、化危機，始終奮戰在黨和人民最需要的地方，有效應對了一系列重特大災害事故。在各級黨委政府堅強領導下和各部門各單位共同努力下，取得了歷年來生產安全事故起數和死亡人數最少、自然災害因災死亡人數最少的成效。

日前，應急管理部會同國務院安委會辦公室、國家減災委辦公室對2020年各類突發災害事故案例進行梳理，公布了應急救援、生產安全事故各十大典型案例，認真總結應急救援和現場處置的成功經驗，推動各地區、各部門、各企業深刻吸取有關事故教訓，統籌發展和安全，樹牢安全發展理念，壓緊壓實安全責任，提升全社會應急意識、安全意識和責任意識，筑牢防災減災救災的人民防線。 

2020年全國

應急救援十大典型案例

1.重慶市渝北區加州花園小區居民樓火災撲救

2020年１月1日16時55分，重慶市渝北區加州花園小區A4幢居民樓（共30層）2層陽臺發生火災，火勢蔓延至30層陽臺并竄至部分居民室內，造成多人被困?；鹎榘l生后，迅速成立現場指揮部，組織救援處置工作。重慶市消防救援總隊迅速調派42輛消防車、250余名指戰員到場處置?，F場指揮部堅持“救人第一、科學施救”，確定“滅救同步”的作戰方案，采取“分區攻堅，逐戶清理”的措施，組織攻堅力量全力搜救疏散被困群眾，全力堵截火勢蔓延擴大，明火于1月1日20時許被撲滅。經過全力撲救，安全營救被困群眾68人、疏散200余人，火災未造成人員傷亡。

主要經驗：

按照高層建筑火災撲救編成，精準調派高層建筑滅火救援專業隊到場處置。首戰力量到場迅速，充分利用建筑內部固定消防設施，第一時間組織攻堅力量深入建筑內部救人滅火。采取“內攻近戰、內外結合、上下合擊、逐層消滅”的戰術措施，分層疏散被困群眾，有效控制火勢蔓延。

2.青海省西寧市城中區公交車站路面塌陷救援

2020年１月13日17時24分許，青海省西寧市城中區南大街紅十字醫院公交車站一輛17路公交車進站上下乘客時，路面突然塌陷，致使公交車和車站部分人員墜落。公交車在下墜過程中砸斷地下自來水供水管，水流沖擊導致塌陷區快速下陷，造成二次塌陷，又有部分人員墜落。當地迅速調集應急、消防、公安、城管、交通、人防、礦山救援隊等專兼職救援力量1000余人進行救援。青海省消防救援總隊調派27輛消防車、129名指戰員到場處置，利用生命探測儀搜尋、熱成像定位、無人機偵察等裝備器材搜尋被困人員，采取穩固支撐與開辟救援空間、人工搜尋與工程清障、持續搜救與交替換防相結合的方式，全力搜救被困人員。經過88小時不間斷搜救，共營救被困人員22人，找到9名遇難者遺體。

主要經驗：

迅速啟動應急響應機制，第一時間成立了現場應急管理處置組，多部門協同，對事故區域采取停氣停水停電措施，采用先進適用技術裝備，調用不同類型救援隊伍協同作戰，并得到了社會各公益團隊志愿者的支援，救援過程科學有力有序。

3.福建省泉州市欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故救援

2020年３月7日19時14分，福建省泉州市鯉城區欣佳酒店所在建筑物發生坍塌，造成71人被困。事故發生后，應急管理部立即啟動應急響應，會同住房和城鄉建設部等部門派出工作組連夜趕赴現場指導協助應急處置工作。福建省、泉州市迅速組織力量開展救援。國家綜合性消防救援隊伍、國家安全生產專業救援隊伍、中交集團、地方專業隊伍、社會救援力量等共計118支隊伍、5176人參與搶險救援。福建省消防救援總隊迅速調派10個支隊的重、輕型救援隊1086名指戰員，攜帶生命探測儀、搜救犬以及特種救援裝備到場處置。救援人員采取多種方式反復偵查，確定被困人員方位，按照“由表及里、先易后難”的順序，合理使用破拆、撐頂、剪切等方式破拆建筑構件，多點作業、逐步推進，全力搜尋營救被困人員。衛健部門調派56名專家趕赴泉州支援傷員救治，并在事故現場設立醫療救治點，調配125名醫務人員、20部救護車駐守現場，及時開展現場醫療處置、救治和疫情防控工作。經過112小時的艱苦奮戰，成功將71名被困人員全部救出，其中42人生還。

主要經驗：

迅速啟動重大災害事故響應機制，第一時間成建制、模塊化調集消防救援專業力量到場實施救援。通過“以房找人、以人找人、以物找人”等方法迅速定位，采取“縱橫結合、兩側并進”掘進方法，開展地毯式搜尋。針對被埋壓人員不同區域位置，采取“搜救犬和生命探測儀交叉搜尋定位、工程機械逐層剝離表層構件”的戰術措施，發揮專業裝備優勢。公安、住建、衛健、疾控、電力、通信和武警部隊等部門協同配合，為現場救援行動提供有力保障。

4.湖南省郴州市列車脫軌側翻事故救援

2020年３月30日11時40分，受連日降雨影響，湖南省郴州市永興縣境內京廣線馬田墟至棲鳳渡站下行K1855+778處發生塌方，T179次（濟南-廣州）旅客列車行駛至該處時撞上滑塌體脫軌。機車及機后第1至8位車輛脫軌，其中機后第１位脫軌顛覆起火。事故發生后，交通運輸部、國家鐵路局、應急管理部、國鐵集團等組成聯合工作組趕赴現場，指導開展應急處置工作。當地迅速組織消防救援隊伍147名指戰員、28輛消防車和鐵路救援力量到場處置。救援人員成立2個滅火攻堅組、4個破拆救人組，迅速出槍滅火，及時疏散搶救人員，對每節車廂進行三輪搜救。經過全力奮戰，搜救和疏散128名人員，妥善轉運525名旅客，明火于3月30日13時50分被撲滅，鐵路于3月31日9時48分恢復運行。

主要經驗：

迅速啟動應急響應機制，第一時間調集聯動部門趕往現場處置。針對現場火勢發展和人員被困情況，及時組織開展救人、破拆和滅火行動，全力營救被困人員，有效撲滅火災。各救援力量按照救人控火、傷員救治、鐵路排險等重點救援任務，各司其職、分工協作，提高了綜合救援能力。

5.山西省大同市同煤集團塔山煤礦冒頂事故救援

2020年4月14日14時45分，山西省大同市同煤集團塔山煤礦井下2205巷距工作面30米處發生冒頂事故，掘進工作面當班13人，8人安全升井，5人被困。事故發生后，救援處置工作立即展開，國家礦山應急救援大同隊105人及其他專業力量投入救援。經過近30小時不間斷全力施救，5名被困人員于4月15日20時35分全部安全升井。

主要經驗：

堅持科學決策、安全救援，冒落區外圍區域采取了鎖口支護、液壓支護等有效措施控制冒落區域擴大，為成功救援提供了安全保障。堅持以人為本、生命至上，現場打鉆孔與被困人員進行聯系，從心理上和身體上保證被困人員健康狀況良好。堅持科技支撐、綜合施策，合理運用新技術實施救援，利用高分子材料馬麗散對通道上方的煤巖進行了有效固化，確保了救援通道的安全。

6.西藏自治區林芝市巴宜區森林火災撲救

2020年4月14日17時35分，西藏自治區林芝市巴宜區尼西村附近發生森林火災，林內腐殖質達10至20厘米，極易燃燒，嚴重威脅附近村莊和民用炸藥庫安全?；鹎榘l生后，應急管理部持續調度指導滅火工作，并緊急調派西藏森林消防總隊400人赴火場參加撲救。西藏自治區黨委、政府負責同志趕赴現場組織救援處置工作。前線指揮部認真研判分析火場態勢，實施撲打清理和開設隔離帶相結合的戰術，采取“控線、滅點、清中間”的戰法迅速控制火勢，綜合利用以水滅火、人工作業等多種技術手段打殲滅戰，跟進開展余火清理，強化后勤保障。撲打火線14公里，清理煙點6400余處、站桿倒木3900余根，開設防火隔離帶3.5公里，實施了兩次人工增雨。經過森林消防隊伍、消防救援隊伍、公安、當地武警官兵、民兵和地方干部群眾等2000余人歷時4晝夜持續撲救，明火于4月18日17時全部撲滅，受威脅的389名群眾全部安全轉移，所有民爆物品全部安全轉運。

主要經驗：

快速響應靠前指揮，迅速啟動應急響應機制，森林消防指戰員第一時間奔赴火場。前方指揮部科學研判、果斷決策，森林消防隊伍在消防救援隊伍、武警等力量協同配合下，融合運用多種戰法，泵車結合、以水滅火，打隔結合、重點封控，成功將明火撲滅。預警及時安全托底，火場風力風向變化無常，滅火安全員第一時間發出險情預警，一線指揮員反應迅速、處置得當，組織人員快速轉移至預設安全區域成功避險，確保了人身安全。

7.沈海高速浙江溫嶺段“6·13”液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故救援

2020年６月13日16時41分許，沈海高速浙江臺州溫嶺出口處，一輛載有25.36噸液化石油氣、由寧波開往溫州的槽罐車發生爆炸，爆炸波及范圍半徑約400至500米，造成一棟民房局部和兩處廠房倒塌，600余間房屋和多輛汽車受損，多人傷亡并有人員在事故中失聯。事故發生后，應急管理部立即啟動應急響應，迅速調集7支重型救援隊、3支輕型救援隊，共100輛消防車、547名指戰員，攜帶專業搜救設備和6頭搜救犬開展搜救。浙江省委、省政府負責同志趕赴現場組織救援處置工作，調動中交集團90余人、挖掘機4臺投入救援?，F場救援共投入大型搶險救援設備30多臺（套），出動各類救援車輛151輛、醫療救護車38輛、參與救援人員2600多人次。面對事故現場二次坍塌、二次爆炸等次生災害疊加的風險，救援人員將爆炸現場劃分為坍塌廠房區、受損居民區和槽罐車撕裂拋灑區，實施交叉輪流搜救。經過38個小時的全力搜救，事故中175名傷員全部獲救，所有失聯人員全部找到并確認身份。

主要經驗：

按照應急預案一次性調足重、輕型搜救編隊和專業裝備到場開展救援，集中力量打通救援通道。針對失聯人數確定難、人員深度埋壓定位難的實際，協調公安等部門全方位搜集受災區域人口戶籍、手機信號、人物特征、親屬關聯等有效數據信息，確定被困群眾人數和被埋壓區域。救援力量搶時間、抓戰機，晝夜不歇、協同配合，為營救人員贏得了寶貴時間。

8.安徽省阜陽市潁上縣姜唐湖蓄洪區戴家湖涵閘重大險情處置

2020年７月26日9時57分，安徽省阜陽市潁上縣姜唐湖行蓄洪區戴家湖涵閘因閘門破損導致洪水外溢，嚴重威脅戴家湖內8000余名群眾生命安全。險情發生后，國家防總立即派出應急管理部、水利部等部門組成的工作組緊急趕赴現場協助搶險救援，并持續跟蹤調度、強化協調。安徽省、阜陽市立即組織戴家湖區域內的群眾轉移。共出動解放軍、消防救援隊伍、森林消防隊伍、中國鐵建、中國電建、中國能建、干部群眾等搶險人員3487人，以及挖掘機95臺、推土機58臺、自卸車96臺，采取封堵涵閘出水口、構筑“養水盆”、填筑防洪閘側月牙堤等應急處置措施，全面開展搶險救援。經過持續6天的緊急搶險，涵閘于8月1日上午徹底封堵，安全轉移8476名受威脅群眾，成功解除了險情。

主要經驗：

各救援力量模塊化調派、成建制集結，快速響應投入戰斗。針對受災群眾點多面廣、水流復雜的實際，采取舟艇編隊行進和無人機空中偵察相結合的方式，全力營救疏散被困人員。整合人員裝備，設置排險、清灌、除草、清理、安全等作戰小組，梯次作戰、立體推進，及時清除堤壩灌木草叢。充分發揮衛星便攜站、單兵圖傳、動中通移動指揮車等偵察、通信作用，確?？茖W精準救援。

9.山西省臨汾市聚仙飯店“8·29”重大坍塌事故救援

2020年８月29日9時40分許，山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉陳莊村聚仙飯店發生坍塌，造成數十人被困。事故發生后，應急管理部、住房和城鄉建設部等部門立即派出聯合工作組趕赴現場指導處置工作。山西省、臨汾市迅速組織應急、消防、公安、衛健、人武及相關救援人員900余人，出動大型救援裝備車輛20余輛、救護車15輛，全力搜救被困人員。經過18個小時持續救援，先后從廢墟中搜救出57名被困人員，其中28人生還。

主要經驗：

聯勤聯動響應迅速，第一時間調集各有關力量到場實施救援?，F場指揮部科學評估、精準施救，分階段、分區域、分人員制定救援方案，采取搜救犬與儀器、人工與機械配合作業的搜救方式，全力營救被困人員。藍天、天龍、晉煤救援隊等多方社會力量協同救援，為救援行動提供有效的人員、技術和裝備保障。

10.湖南省懷化市滬昆高速雪峰山隧道火災撲救

2020年10月25日1時53分，滬昆高速湖南懷化境內雪峰山隧道K1376+600處，一輛裝載電動自行車的半掛車起火，造成33輛車滯留，大量人員被困在隧道內。事故發生后，國家相關部門迅速部署事故搶險救援、人員疏散、風險防范等工作。湖南省、邵陽市立即組織應急、公安、交通等有關方面開展救援處置工作。湖南省消防救援總隊迅速調派6個支隊238名指戰員，以及消防機器人、大功率水罐車、排煙車等56臺（輛）專業設備現場處置，采取固移結合、排煙散熱、梯次推進、分段滅火等戰術措施進行救援，明火于10月25日18時23分被撲滅。經過全力搶險救援，營救疏散隧道內司乘人員65人。

主要經驗：

迅速啟動應急響應機制，一次性調派足夠力量，第一時間疏散隧道內滯留人員，及時在隧道上風方向利用排煙車交替正壓送風排煙，組成多個攻堅小組深入隧道內部分段實施滅火作業，為打通道路爭取了時間。公安、高速集團、隧道管理、貨運公司等部門和單位快速響應，協同配合，各司其職，提高了綜合救援能力。

2020年全國

生產安全事故十大典型案例

1. 福建泉州欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故

2020年3月7日19時14分，福建省泉州市鯉城區欣佳酒店所在建筑物發生坍塌事故，造成29人死亡、42人受傷，直接經濟損失5794萬元。

發生原因:

事故單位將欣佳酒店建筑物由原四層違法增加夾層改建成七層，達到極限承載能力并處于坍塌臨界狀態，加之事發前對底層支承鋼柱違規加固焊接作業引發鋼柱失穩破壞，導致建筑物整體坍塌。

主要教訓：

一是企業違法違規肆意妄為。欣佳酒店的不法業主在未取得建設相關許可手續，且未組織勘察、設計的情況下，多次違法將工程發包給無資質施工人員，在明知樓上有大量人員住宿的情況下違規冒險蠻干，最終導致建筑物坍塌；相關中介服務機構違規承接業務甚至出具虛假報告。

二是安全發展理念不牢。 鯉城區片面追求經濟發展，通過“特殊情況建房”政策為違法建設開綠燈，埋下重大安全隱患；福建省有關部門及泉州市對違法建筑長期大量存在的重大安全風險認識不足，房屋安全隱患排查治理流于形式。

三是地方政府有關部門監管執法嚴重不負責任。泉州市、鯉城區的規劃、住建、城管、公安等部門對欣佳酒店未取得建設相關許可手續、未取得特種行業許可證對外營業等違法違規行為長期視而不見。

四是相關部門審批把關層層失守。泉州市、鯉城區消防機構、公安等有關部門及常泰街道在材料形式審查和現場審查中把關不嚴，使不符合要求的項目蒙混過關、長期存在。

2.沈海高速浙江溫嶺段“6·13”液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故

2020年6月13日16時41分許，浙江省臺州市溫嶺市境內沈海高速公路溫嶺段溫嶺西出口下匝道發生一起液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故，共造成20人死亡，175人受傷，直接經濟損失9470余萬元。

發生原因: 

事故車輛行駛至彎道路段時，未及時減速導致車輛發生側翻，罐體前封頭與跨線橋混凝土護欄端頭猛烈撞擊，形成破口并快速撕裂、解體，導致液化石油氣迅速泄出、汽化、擴散，遇過往機動車火花產生爆燃，最后發生蒸汽云爆炸。

主要教訓：

一是企業安全生產主體責任嚴重不落實。瑞安市瑞陽危險品運輸有限公司無視國家有關?；愤\輸的法律法規，未嚴格開展GPS動態監控、安全教育管理、如實上傳電子路單等工作，存在車輛掛靠經營等違規行為，GPS監管平臺運營服務商違規協助企業逃避監管。

二是有關行業協會未如實開展安全生產標準化建設等級評定工作。未發現企業自評報告弄虛作假、監控人員配備不符合規定等問題，違規發放安全生產標準化建設等級證明，違規將年度核查評定為合格。

三是事故路段匝道業主、施工、監理等單位在防撞護欄施工過程中未嚴格履行各自職責，防撞護欄搭接施工不符合標準規范和設計文件要求。

四是有關地方黨委政府安全發展理念樹立不牢固，安全生產領導責任落實不到位。地方政府交通運輸、公安、公路管理等部門，對?；愤\輸、公路建設養護、工程質量監督等方面安全風險管控和監管執法存在漏洞。

3.湖北仙桃藍化有機硅有限公司“8·3”較大閃爆事故

2020年8月3日17時39分許，湖北省仙桃市西流河鎮仙桃市藍化有機硅有限公司甲基三丁酮肟基硅烷車間發生爆炸事故，造成6人死亡、4人受傷。

發生原因:  

操作工在清理分層器內物料時，沒有徹底將分層器底部物料排放至萃取工序，導致超量的丁酮肟鹽酸鹽進入產品中和工序、放入1#靜置槽，致使“反應下移”，反應熱量在靜置槽中累積，靜置槽沒有溫度監測及降溫措施，丁酮肟鹽酸鹽發生分解爆炸。

主要教訓：

一是事故企業安全意識淡薄、法治意識缺失。事故車間未經正規設計和驗收，違法組織生產，未制定分層器工序操作規程；安全風險辨識不到位，對丁酮肟鹽酸鹽危險特性認識不足；設備設施部件和自動控制系統存在缺陷，從業人員學歷資格達不到要求，對異常工況處理不當。

二是地方政府安全發展紅線意識不強。履行安全生產屬地管理責任不到位，對事故企業違法組織生產監督檢查不力，全面摸排安全風險和事故隱患工作不徹底。

4.山西臨汾聚仙飯店“8·29”重大坍塌事故

2020年8月29日9時40分許，山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉陳莊村聚仙飯店發生坍塌事故，造成29人死亡、28人受傷，直接經濟損失1164.35萬元。

發生原因:

聚仙飯店建筑結構整體性差，經多次加建后，宴會廳東北角承重磚柱長期處于高應力狀態；北樓二層部分屋面預制板長期處于超荷載狀態，在其上部高爐水渣保溫層的持續壓力下，發生脆性斷裂，形成對宴會廳頂板的猛烈沖擊，導致東北角承重磚柱崩塌，最終造成北樓二層南半部分和宴會廳整體坍塌。

主要教訓：

一是聚仙飯店經營者長期違法占地，多次通過不正當手段取得未經審批的集體土地建設用地使用證，拒不執行原襄汾縣國土資源等部門的行政處罰和人民法院的裁定。

二是聚仙飯店經營者先后8次違規擴建，從未經過專業設計、無資質且不按規范施工，也從未經過竣工驗收，僅依靠包工頭和個人想法，建設全程無人管無人查，房屋質量安全無保障。

三是聚仙飯店經營者擅自將自建農房從事經營活動，未對建筑安全隱患排查整治，安全生產主體責任不落實。

四是襄汾縣陶寺鄉政府和陳莊村“兩委”未認真履行屬地管理職責，對農村自建房改為經營活動場所的管控缺失，未按要求對擅自改建擴建加層、野蠻裝修和違法違規建房等進行重點排查整治。

五是臨汾市襄汾縣政府及有關部門行政審批和監管執法不嚴。違規將加蓋政府公章的空白集體土地建設用地使用證提前發給各鄉鎮，違規對過期證照辦理延期；在政府開展的多輪打擊違法占地、非農建設整治等行動中，監管執法人員均未對該飯店長期的違法違規行為予以有效制止查處。

5.甘肅白銀甘肅宏達鋁型材有限公司“9·6”較大生產安全事故

2020年9月6日2時22分許，甘肅省白銀市白銀區甘肅宏達鋁型材有限公司熔鑄車間發生一起冷卻水閃蒸事故，造成4人死亡，6人受傷。

發生原因：

熔鑄車間作業工人發現鑄造過程出現異常情況后，在采取加鋁餅、調速等降溫方法效果不明顯時，未及時終止作業，導致鋁合金棒拉漏，大量高溫鋁液進入冷卻豎井，冷卻水瞬間汽化并發生劇烈的鋁粉氧化反應，產生的混合氣體體積在相對密閉空間急劇膨脹，聚集的能量突然釋放形成沖擊波，導致事故發生。

主要教訓：

一是企業安全制度落實不到位、內容不科學。安全培訓制度未落實，三項崗位人員持證不足，三級安全培訓教育不到位；違法采用12小時兩班連續工作制度，熔鑄車間安全管理缺失；工作制度不合理導致夜班生產作業調度不暢、安全監管失位，當班班長發現現場違規問題糾正不及時，對生產過程中出現的異常狀況處置失當。

二是企業安全管理不到位。熔鑄車間風險等級與安全管理措施不匹配，隱患排查治理未閉環；制定的熔鑄工安全操作規程缺少具體操作程序和步驟、崗位主要危險有害因素等；安全管理機構設置不健全，安全管理職責邊界不清，安全管理人員數量不足。

三是監管部門安全檢查專業力量不足，未能及時發現熔鑄車間鑄造過程中的安全隱患和存在的問題。

6.渤海海峽老鐵山水道“9·18”重大水上交通事故

2020年9月18日4時19分許，渤海海峽老鐵山水道發生一起商船與漁船碰撞的重大水上交通事故，造成漁船沉沒，漁船船員10人全部失蹤，直接經濟損失約300萬元。

發生原因：

漁船違反避碰規則，外籍商船未能采取安全航速航行，兩船會遇構成緊迫局面后，均未采取有效的避碰行動，最終發生碰撞。

主要教訓：

一是漁船船員安全意識不高，安全技能不足，在事故中未履行避讓義務。

二是漁船自動識別系統不能正常工作，致使無法在商船的電子海圖系統上顯示本船位置和動態。

三是商船過度依賴自動駕駛設施設備，忽略對雷達、視覺等其他有效瞭望手段的使用，導致未能及時識別和發現漁船。四是商船在事故發生后離開現場，未能第一時間救助遇險漁民，擴大了事故損失。五是漁港源頭監管不到位，未能對出港作業漁船實施有效檢查，致使漁船配員不符合法定要求。

7.重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災事故

2020年9月27日0時20分，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發生重大火災事故，造成16人死亡、42人受傷，直接經濟損失2501萬元。

發生原因：

松藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點63.3米標高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內部沉積粉煤；磨損嚴重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦產生高溫和火星，點燃回程托輥破口內積存粉煤；膠帶輸送機運轉監護工發現膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運行，緊急停機后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風，火勢增強，引起膠帶和煤混合燃燒；火災燒毀設備，破壞通風設施，產生的有毒有害高溫煙氣快速蔓延至2324-1采煤工作面，造成重大人員傷亡。

主要教訓：

一是松藻煤礦重效益輕安全。該礦職工已經檢查出二號大傾角膠帶巷浮煤多，下托輥、上托架損壞變形嚴重等問題和隱患，并向煤礦礦長等管理人員進行了報告，但該礦礦長毫無“紅線”意識，為不影響礦井正常生產未立即停產，而是計劃在國慶節停產檢修期間更換，并要求整治工作不能影響膠帶運煤，讓膠帶運輸機“帶病運行”。

二是礦井安全管理混亂。二號大傾角運煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚維護不及時，變形損壞，皮帶運行中灑煤嚴重，皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死下托輥，少數下托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴重的皮帶與卡死的下托輥滑動摩擦起火；煤礦沒有按規定統一管理、發放自救器，有的自救器壓力不夠。

三是重慶能源集團督促煤礦安全生產管理責任落實不到位，對所屬煤礦安全實行四級管理，職能交叉、職責不清，責任落實層層弱化。

8.山西太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司“10·1”重大火災事故

2020年10月1日13時許，山西省太原市迎澤區小山溝村臺駘山景區冰雕館發生一起重大火災事故，造成13人死亡、15人受傷。

發生原因：

當日景區10kV供電系統故障維修結束恢復供電后，景區電工在將自備發電機供電切換至市電供電時，進行了違章帶負荷快速拉、合隔離開關操作，在照明線路上形成的沖擊過電壓擊穿裝飾燈具的電子元件造成短路；火車通道內照明電氣線路設計、安裝不規范，采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生后及時跳閘切除故障，持續的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內的聚氨酯保溫材料。

主要教訓：

一是企業無視國家法律法規和政策規定，在未取得有關部門行政審批手續的情況下，長期進行違法占地、違法建設等活動。

二是企業在游樂場館建設中沒有使用正規的設計、施工、監理、驗收單位進行建設，致使電氣線路敷設、接地短路保護和逃生通道、安全出口的設置等不符合安全要求，甚至人為封堵冰雕館安全出口。

三是企業違規在人員密集場所使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃保溫材料。

四是企業負責人安全意識淡薄，未建立安全生產管理機構、配備專兼職安全管理人員、健全全員安全生產責任制，安全隱患排查、整治、整改走過場，安全管理流于形式。

五是地方政府沒有正確處理安全與發展的關系，有關部門安全監管責任不落實。

9.湖南衡陽源江山煤礦“11·29”重大透水事故

2020年11月29日11時30分，湖南省衡陽市耒陽市導子煤業有限公司源江山煤礦發生重大透水事故，造成5人死亡、8人失聯，直接經濟損失3484.03萬元。

發生原因：

源江山煤礦超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式開采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下發生抽冒，導通上部導子二礦-350m至-410m采空區積水，大量老空積水迅速潰入源江山煤礦-500m水平，并迅速上升穩定至-465m，導致井巷被淹，造成重大人員傷亡。

主要教訓：

一是源江山煤礦長期超深越界，盜采國家資源。該礦2011年以前就已經越界開采，2019年底就超深越界至-500m水平；通過篡改巷道真實標高、不在圖紙上標注、井下設置活動鐵門密閉、不安裝監控系統和人員定位系統等方式逃避安全監管，長期盜采國家資源。

二是源江山煤礦違法組織生產。該礦在安全生產許可證注銷、地方政府下達停產指令、等待技改期間，擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、切斷主井井口視頻監控電源，晝停夜開，僅2020年就生產出煤5.56萬噸。

三是源江山煤礦使用國家明令禁止的工藝，以包代管，生產組織混亂。該礦采用巷道式采煤，坑木支護，采掘布局混亂，多頭作業，通風系統不健全，未形成2個安全出口，有的采煤工作面使用壓風管路通風；將井下采掘作業承包給多個私人包工隊，以包代管，僅事故區域就有3個包工隊。

四是源江山煤礦在老空水淹區域下違規開采急傾斜煤層。該礦在-500m水平61煤采掘期間，明知工作面上方采空區存在積水，仍然心懷僥幸，冒險蠻干，在老空水淹沒區域下違規開采急傾斜煤層。

五是源江山煤礦違規申領火工品且管理混亂。該礦明知其屬于停工停產待建礦井，多次借整改之名違規向耒陽市公安局民爆大隊申領火工品；在公安機關清繳火工品期間，擅自拆除民爆物品倉庫封條，使用火工品組織生產，并采取多領少用的方式，違規處置剩余火工品。

10.重慶永川吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故

2020年12月4日17時17分，重慶市勝杰再生資源回收有限公司（以下簡稱勝杰回收公司）在重慶市永川區吊水洞煤業有限公司（以下簡稱吊水洞煤礦）回收設備時發生重大火災事故，造成23人死亡、1人重傷，直接經濟損失2632萬元。

發生原因：

勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業時，回撤人員在-85m水泵硐室內違規使用氧氣/液化石油氣切割2#、3#水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和巖層滲出油燃燒產生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下蔓延至進風巷，造成人員傷亡。

主要教訓：

一是吊水洞煤礦未按上報的回撤方案組織回撤作業。上報給地方政府和有關部門的撤出井下設備報告及回撤方案中，隱瞞了已將井下回撤工作交由勝杰回收公司組織實施的事實，且上報的回撤方案中未將井下水泵列入回撤設備清單，但實際對水泵進行了回撤。

二是勝杰回收公司不具備煤礦井下作業資質，井下設備回撤作業現場管理混亂，安排未取得焊接與熱切割作業證的人員在井下進行切割作業，在-85m水泵硐室氣割水管前，未采取措施清理或者隔離焊碴、防止飛濺掉落到存有巖層滲出油的吸水井的措施。

三是吊水洞煤礦和勝杰回收公司安全管理混亂。未落實煤礦入井檢身制度，入井人員未隨身攜帶自救器，隱患排查治理不到位。

文檔下載：應急管理部公布2020年全國應急救援和生產安全事故十大典型案例.pdf